تصویر برداری پایه و اساس تشخیص و اداره کرد رفلاکس ادراری در کودکان است

اقدامات تشخیصی رفلاکس ادراری در کودکانتشخیص عفونت دستگاه ادراری بستگی به گرفتن صحیح نمونه ادرار و یافته های بدست آمده از کشت ادرار دارد.

شاخص استاندارد برای گرفتن نمونه ادرار، آسپیراسیون ویا کشیدن ادرار از راه سوپرا پوبیک با سوزن است. با گرفتن نمونه از این طریق، هر رشد میکروبی اهمیت دارد. این روش در عمل بندرت انجام می شود.

در کودکانی که دستشویی رفتن را یاد گرفته اند، کشت اخذ شده از قسمت میانی جریان ادرار نیز نمونه ی قابل قبولی است. رشد بیش از 100000 کولونی میکروبی تشکیل شده در یک میلی لیتر  ادرار، اهمیت داشته و یافته ای قابل توجه در نمونه گرفته شده از قسمت میانی جریان ادرار به شمار می رود.

غیر قابل اعتماد ترین روش برای اخذ نمونه ادرار، گرفتن آن با استفاده از بگ یا کیسه ای است که به دستگاه تناسلی شیر خوار چسبانده می شود. حدود 10 در صد از بیماران با این روش نمونه گیری، رشد حدود 50000 کولونی میکروبی تشکیل شده در یک میلی لیتر ادرار را دارند. در حالی که عفونت ادراری واقعی در کودک وجود ندارد. یعنی به غلط گزارش عفونت داده می شود، پس ارزش تشخیصی بالایی ندارد.

اگر کشت ادرار دلالت بر پیوری و رشد میکربی بیش از 50000 کولونی میکربی تشکیل شده در یک میلی لیتر داشته باشد، باید به عنوان وجود عفونت ادراری تلقی گردد.

اگرچه شمارش گلبول های سفید خون و تعیین سطح سرمی پروتئین C- REACTIVE نیز در ارزیابی تشخیصی تعیین کننده است.

 

مطالعات تصویرنگاری:

 

تصویر برداری پایه و اساس تشخیص و اداره کرد رفلاکس ادراری است. تست های تصویری استاندارد در تشخیص رفلاکس ادراری، سونوگرافی و VCUG  است. در هر کودکی با سن زیر 5 سال که عفونت ادراری داشته باشد، باید بررسی مطالعات تصویری آغاز شود. همچنین در کودکان مبتلا به عفونت ادراری تب دار، با هر سنی که باشند.

ضمنا پسران در هر سنی با عفونت ادراری نیاز به بررسی دارند. کودکانی که در دوره جنینی  هیدرونفروز داشته باشند نیز باید بعد از تولد تحت مطالعات تصویر نگاری قرار گیرند. سونوگرافی در 3 روز اول تولد نوزاد به علت دهیدریشن (کم آبی) ارزش تشخیصی کمتری دارد.

بطور کلی VCUG بعد از درمان کامل عفونت ادراری باید انجام شود. انجام VCUG هنگام عفونت ادراری موجب افزایش درجه و میزان رفلاکس در کودک می شود. البته گاهی هم برعکس درجه رفلاکس را کم تر نشان می دهد.

VCUGدر عین حال تصویر مفید و قابل استفاده ای از پیشابراه یا مجرای ادراری در پسر بچه ها می دهد. VCUG  ضمنا از ظرفیت مثانه، خالی شدن آن و انسداد خروجی مثانه اطلاعات قابل اطمینانی می دهد. VCUG  استاندارد،  به عنوان مطالعه اولیه در پسر بچه ها به کار برده می شود.

VCUG  بررسی و مطالعه رادیولوژیک با اشعه ایکس است که شکل و عملکرد دستگاه کلیه و مجاری ادراری تحتانی را در زمان ادرار کردن نشان می‌دهد. درواقع گرفتن عکس با ماده حاجب است  که در آن مثانه ی پر، ظرفیت آن، شکل مثانه حین انقباض، میزان ادرار موجود، تخلیه‌ ی آن از طریق پیشابراه و خود پیشابراه و برگشت غیر طبیعی ادرار از مثانه به کلیه ( (VUR دیده می‌شود.

برای انجام آن‌ یک سوند یا کاتتر داخل پیشابراه قرار داده می‌شود. سوند در شرایط استریل و با توضیح کامل و کافی از طرف والدین به کودک، توسط تکنسین رادیولوژی گذاشته  می شود. قبل از انجام این آزمون در صورت نیاز و وجود بیماری زمینه‌ای، داروهای تجویزشده کودک باید مصرف گردد. گرفتن این عکس بین 20 تا 30 دقیقه طول می‌کشد.

بعد از گذاشتن سوند و تزریق ماده حاجب در آن،  پیشابراه و مثانه در مانیتور دیده می‌شوند. وقتی‌ که مثانه پر شد، احساس دفع ادرار در کودک ایجاد شده و هم‌زمان با ادرار کردن، سوند خودبه‌خود خارج‌ می شود و یا به‌ وسیله پزشک این کار به‌ آرامی صورت می گیرد. حین خارج شدن سوند و ادرار کردن کودک نیز عکس از پیشابراه و مثانه گرفته می‌شود. بعد ازاین مرحله، آزمون تمام می‌شود. برای پیشگیری از سوزش ادرار مصرف زیاد مایعات و آبمیوه توصیه می‌شود. معمولاً سوزش ادرار بعد از  VCUG بیش از 24 ساعت طول نمی‌کشد.

 

RNC :

رادیو نوکلاید سیستوگرافی با تزریق تکنتیوم 99 به داخل مثانه و گرفتن عکس با دوربین گاما، تستی حساس برای ارزیابی و تشخیص رفلاکس ادراری است.  میزان اشعه دریافتی درRNC  1  در صد VCUG  به روش سنتی و مرسوم است. میزان اشعه دریافتی درRNC، 10 درصد VCUG های انجام شده توسط سیستم های جدید و پیشرفته و مدرن است. معایبی که بر RNC وارد است شامل غیر دقیق بودن جزئیات آناتومیک خصوصا پیشابراه یا مجرای ادراری وتعیین گریدینگ یا درجه بندی رفلاکس است. درجه بندی دقیق امکان پذیر نیست و تقسیم بندی آن فقط به صورت خفیف، متوسط و شدید گفته می شود. RNC  برای غربال گری یا بیماریابی استفاده می شود. همچنین برای پی گیری و ارزیابی بهبود احتمالی رفلاکس ادراری به ویژه در دختران مورد استفاده قرار می گیرد.

 

سونوگرافی:

ارزش سونوگرافی در نشان دادن سایز یا اندازه کلیه، تعیین هیدرونفروز(اتساع و تورم کلیه) و ضخامت پارنشیم یا بافت کلیه است.

 

اسکن ایزوتوپ کلیه:

کلیه‌ها وظیفه دفع و برداشتن مواد زاید خون مثل اوره (ترکیبات نیتروژن دار) و نمک را به عهده دارند. این مواد با حل شدن در آب به صورت مایع از کلیه‌ها دفع می شود. این محلول در کلیه‌ها تولید شده و از طریق حالب به مثانه و از آن طریق دفع می شود. مواد هسته ای در اسکن کلیه از طریق جریان خون به کلیه‌ها می رسد. کلیه‌ها این مواد را تغلیظ می کنند. وارد حالب و از آنجا وارد مثانه شده و تخلیه می شود. با استفاده از این روش تصاویری از کلیه‌ها گرفته می شود. برای اسکن کلیه از دو مواد متفاوت به نام های DTPA و MAG3 استفاده می کنند. اسکن MAG3 به دلیل اینکه در کودکان کوچکتر و کلیه‌های با عملکرد ضعیف قابل انجام است ارزش تشخیصی بالاتری نسبت به DTPA دارد.

 

در واقع با این دو نوع اسکن ذکر شده ارزیابی خون‌رسانی کلیه‌ها، عملکرد و ترشح کلیه‌ها مورد ارزیابی و سنجش قرار می‌گیرد. همچنین درصد عملکرد هر کلیه را به‌طور مجزا تعیین می‌کنند.

 

DTPA همچنین برای ارزیابی موارد ذیل به‌کاربرده می‌شود.

•       تعیین عملکرد توبولی و خون‌رسانی کلیه

•       فشارخون ناشی از عروق کلیوی یا رنووسکولر

•       تعیین تنگی شریان کلیوی

•       انسداد توبول های کلیوی، تروما و آسیب

•       عملکرد توبولر و خونرسانی کلیه پیوندی

 

DMSA اولین اسکن انجام شده در بیماران مبتلا به پیلونفریت (عفونت کلیه) و رفلاکس ادراری است. این تست بهترین اقدام برای تعیین عملکرد بافت کلیه ها است.

 

نواحی از کلیه که التهاب حاد دارد یا حاوی اسکار و بافت مرده است، قابل تشخیص است. در بیماران مبتلا به رفلاکس که تحت درمان طبی هستند با انجام این اسکن و رویت پیشرفت اسکار یا تخریب بافت کلیه، تصمیم گیری در خصوص دخالت جراحی اتخاذ می شود. البته این تست در تشخیص عفونت حاد کلیه هم نقش دارد. دی مرکاپتوسوکسینیک اسید یک ماده رادیو اکتیو است. این ماده از طریق  ورید تزریق شده و توسط گردش خون به کلیه ها می رسد. سپس اسکن کلیه ها به وسیله ی دوربین های مخصوص، انجام می شود.

 

اسکن از کلیه ها نشان می دهد که کدام قسمت از کلیه ها سالم و کدام قسمت از آنها آسیب دیده است. برای انجام آن آمادگی قبلی لازم نبوده و خوردن و آشامیدن برای فرد بلامانع است، مگر اینکه نیاز به بیهوشی وجود داشته باشد. این اسکن ۲ مرحله دارد که مرحله اول آن تزریق ماده ی رادیو اکتیو مذکور و مرحله دوم گرفتن عکس از کودک است.

بین تزریق و گرفتن عکس حدود ۲ تا ۴ ساعت فاصله  ی زمانی وجود دارد. ماده رادیو اکتیو تزریق شده از طریق کلیه ها دفع می شود. هیدارته کردن کودک (رساندن مایعات کافی) به دفع سریع ماده رادیواکتیواز کلیه ها کمک می کند. دفع آن باعث تغییر رنگ ادرار نمی شود.

در کودکانی که اسکن می شوند، بعد از ادرار کردن، شستشوی کامل ناحیه با آب و صابون توصیه می شود. تصویر برداری حدود ۱ ساعت طول می کشد. در شیر خواران کوچکتر که همکاری لازم را ندارند ممکن است از سدیشن (آرام بخش یا خواب آور) ویا بیهوشی کمک گرفته شود. لازم به  ذکر است که در صورت نیاز به بیهوشی، ناشتایی قبل از انجام اسکن نیز ضرورت پیدا می کند.

تقریبا عارضه ای برای انجام این روش تشخیصی ذکر نشده است. این اسکن ارزیابی عملکرد کلیه ها را به خوبی انجام می دهد و جهت پی گیری تخریب بافت کلیه روش خوبی است.  در هر صورت با این اسکن میزان اسکار یا تخریب بافت کلیه، آسیب های کلیوی ناشی از حوادث و نیز گرفتگی شریان های کلیه ارزیابی می شود.

 

مطالعه یورودینامیک:

اختلالات و ناهنجاری های عملکردی دستگاه کلیه و مجاری ادراری تحتانی را نشان می دهد. در بیماران  مشکوک به رفلاکس ادراری ثانویه،  مثل اسپاینا بی فیدا و دریچه خلف پیشابراه، این تست کار برد بیشتری دارد. به دلیل امکان شکست درمان جراحی آنتی رفلاکس در این افراد،  انجام مطالعه یورودینامیک قبل از جراحی این بیماران توصیه می شود.

اساس این تست بر پایه سیستومتروگرافی است. سیستومتری ظرفیت مثانه و نقطه لیک یا نشت آن را تعیین کرده،  میزان فشارداخل مثانه  در مراحل مختلف پر شدن آن را اندازه گیری می کند. همچنین وجود انقباضات بی اختیار مثانه و فرکانس آن ها را تعیین می کند.

ظرفیت و توانایی انطباق مثانه با افزایش حجم آن را نیز مشخص می کند. عدم ثبات عضله دتروسور مثانه، یافته مهم درتست یورو دینامیک بیماران مبتلا به رفلاکس ادراری است که به درمان با داروهای آنتی کولینرژیک پاسخ مناسب  می دهند.

 

دکتر جواد غروبی

فوق تخصص جراحی اطفال و دانشیار دانشگاه شهید بهشتی